Coronavírus: seus direitos com seu plano de saúde

A pandemia ocasionada pelo covid-19 afetou os serviços de saúde no mundo todo. No Brasil, não foi diferente. Em uma região que aproximadamente 47 milhões de pessoas que utilizam planos de saúde, com toda essa situação acaba surgindo dúvidas sobre quais benefícios o convênio prestará aos consumidores.

Antes de tudo, é necessário informar que os convênios devem fornecer e abonar o atendimento fundamental para as vitimas da covid-19. Até então não existe tratamento exclusivo para essa enfermidade, mas os métodos atuais disponíveis precisam ser fornecidos. Os exames que identificam o covid-19 também devem ser cobertos, visto que foram registrados na Rol de Procedimentos obrigatórios.

Inclusive, casos de emergência é um bom ensinamento de porque essa listagem de métodos e acontecimentos de saúde tem posição de esclarecer. Novas urgências de saúde pública podem aparecer a qualquer instante e exigem rapidez na reação dos sistemas de saúde. Intervenções para identificação e tratamento conseguem ser desenvolvidos bem rapidamente, o que as vezes não é auxiliado pelo rol. 

Outras questões de relevância para os consumidores foram as informações passadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Ministério de Saúde no final de março para a luta contra a pandemia.

Como modo de auxiliar as empresas nesse momento, adequaram o aumento de vários prazos para empresas retrocederem informações de reajuste, informações contábeis e assistências; autorização para o atraso de procedimentos que não sejam urgentes por até o dobro do tempo regularmente autorizado pela ANS; e a concessão das normas de obrigação de capitais para assegurar atendimento e embasamento para garantir a reparação ao SUS.

O Idec promoveu as duas instituições com o intuito de que as ações sejam planejadas e realizou orientações que têm em vista definir o apropriado suporte aos clientes no decorrer da pandemia para assegurar que os convênios médicos não fiquem interrompidos durante o tempo de emergência. 

A fim de esclarecer sobre os direitos com os convênios médicos no decorrer da pandemia do covid-19, verifique a ligação abaixo, que será completada frequentemente.

COBERTURA E REAJUSTES

O convênio médico deve afiançar tratamentos e exames de diagnóstico do covid-19?

Ainda não existe tratamento exclusivo para o novo corona vírus, e os tratamentos comuns no momento devem ser cobertos pelo convênio médico, de acordo com a segmentação de assistência que você contratou (hospitalar com ou sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e referência) 

Em caso de testes para identificação do covid, o plano também deverá cobrir. A ANS, através das Resoluções Normativas 453/2020,  457/2020 e 457/2020, juntou, no total, oito testes para identificar o vírus no Rol de Cobertura Obrigatória.

1. Pesquisa por RT-PCR;
2. Dímero D (dosagem);
3. Procalcitonina (dosagem);
4. Pesquisa rápida para influenza A e B;
5. PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B;
6. Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório;
7. PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório;
8. Pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (exame sorológico).

Lembrando que o médico é responsável por orientar que o paciente faça o exame, e independente se o procedimento consta ou não no rol, não indica que não vai ser coberto.

Mesmo que não estivessem pressupostos no Rol de Cobertura Obrigatória, esses e outros testes para identificação da covid-19 têm de ser cobertos pelo convênio, no momento em que fornecidos no âmbito da saúde suplementar, segundo definem nos arts.10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que impõem a cobertura de diagnósticos e tratamentos para todas enfermidades pressentida da Classificação Internacional de Doenças (CID). Para isto, é necessário que o médico que atendeu o paciente, justifique a precisão do exame.

Casos de urgência em saúde publica é uma boa lição do porque o Rol de procedimentos e ocorrências podem aparecer a qualquer instante e exigem rapidez na reação dos sistemas de saúde. Procedimentos para diagnóstico e tratamento conseguem ser produzidos com agilidade, o que não é sempre auxiliado pelo rol.

E mesmo não estando presumido na pauta de procedimentos não deixa de ser necessário e a emergência de proposta pela rede publica e cobertura pelos convênios médicos. 

Meu convênio pode encarecer por causa do novo corona vírus?

Por enquanto não, para o reajuste deste ano, 2020, são considerados os serviços praticados nos anos antecedentes, 2018 e 2019. Sendo assim, não pode ocorrer em 2020 reajuste com transferência de gastos do covid-19.

Para impedir os próximos grandes reajustes, ações de fiscalização que evitam acréscimos excessivos nos preços dos serviços de saúde são fundamentais, assim como supervisão da utilização do convênios pelos consumidores. Com isso, o Idec oficiou o Ministério Público Federal  e dos estados mais atingidos solicitando o inicio da averiguação desses custos. Ainda, oficiou também a ANS, pedindo que realize uma analise do efeito das ações de confronto ao novo corona vírus. 

Diante disso, a ANS soltou um boletim, em maio, com informações gerais do mercado, revelando que não havia, ainda, mudanças consideráveis na utilização do convênio em resultância da pandemia.   

Encontro-me com dificuldades em efetuar o pagamento do convênio. Consigo negociar?

Ainda que a ANS tenha analisado ser indispensável que as operadoras de convênios médicos tornem-se mais pacientes com inadimplentes, aconselhando que as operadoras aceitem uma renegociação, não aconteceu, porém definição expressa para isso. É relevante recordar que para enfrentar a pandemia foram disponibilizados aproximadamente R$ 15 bilhões de recursos designados a assegurar o atendimento em casos urgentes, que os convênios são obrigados recolher. A condição para essa liberação é que de tais fundos fossem usados para atender os usuários. 

Porem, um pequeno número de empresas seguiram esse combinado, o que foi muito reprovado pelo Idec.

Além disso, três das principais instituições que representam o setor de saúde suplementar indicam as operadoras que não façam o reajustamento do convênio médico ao longo da pandemia. Portanto, está norma não é obrigatória e o usuário tem de averiguar se o adiamento do reajuste é vantagem, porque o custo será maior no futuro.

E os convênios podem sofrer reajuste nesse momento de pandemia?

Infelizmente, as empresas não tem a obrigação de não reajustar, mas há vários projetos de lei correndo no congresso para suspender os reajustes.

Foi recomendado pelas entidades representativas que as operadoras suspendam ou adiem o reajuste, mas para compensar que eles apliquem a partir de outubro dobrado. Essa atitude não é obrigatória, inclusive poucas empresas fizeram, e o usuário precisar analisar se valerá a pena, porque o custo será bem maior depois.  

Tenho direito a reembolso caso eu faça o exame fora da minha rede credenciada?

Caso esse procedimento estiver previsto em contrato ou se o teste para identificação do covid-19 tiver ocorrido pela indicação de um médico em caso de urgência, o usuário tem direito ao reembolso.

Os requisitos para reembolso devem estar previstas em contrato, sendo ele total ou parcial.

Além do mais, caso há reembolso, ele precisará ser feito no prazo de 30 dias.

Em caso do novo corona vírus, qual a diferença de cobertura do plano hospitalar e ambulatorial?

O plano ambulatorial cobre atendimento médico e os testes para identificação do covid-19, e somente as 12 primeiras horas de internação. Depois desse tempo o usuário é transferido para um hospital público, o que complica bastante, pois existe grande dificuldade para achar vaga.

Já o plano hospitalar, cobre tudo que o ambulatorial cobre, porém cobre a internação sem limite de tempo.

Existe uma forma de modificar no meio para cobrir internação também?

O usuário pode modificar o plano, para um de melhor cobertura, o que pode ser bem complicado, e colocar a necessidade de carência para poder receber atendimento. 

Estou fazendo tratamento devido ao novo corona vírus, mas fiquei inadimplente. Meu convenio será revogado ou suspenso?

De acordo com o Idec, o convenio médico não pode ser cancelado ou suspenso em razão de inadimplência caso o usuário esteja realizando um tratamento de saúde, seja ele em virtude ou não do covid-19. E caso aconteça, fica determinado um ato abusivo, que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor. 

Em caso do não pagamento do meu plano de saúde, fico sem cobertura?

Conforme o art.13, inciso ll, da Lei de Planos de Saúde, a rescisão ou suspensão do contrato pode ocorrer se a inadimplência passar de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Além do mais, o usuário tem que ser avisado sobre a situação de inadimplência e o possível cancelamento até o 50º dia.

Em caso de dificuldade no pagamento em razão de problemas financeiros, é aconselhável que você tente uma negociação do valor da sua mensalidade com a empresa. Além do mais, importante informar que é possível modificar o contrato para um plano mais simples, ou realizar a portabilidade de carências com isso diminuindo o preço do seu plano.

O convênio pode colocar empecilho para realizar o exame?

Os convênios médicos que possui segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, são obrigados a cobrir os exames de teste para a covid-19, e devem ser fornecidos em até 3 dias uteis após o pedido do usuário, de acordo com a orientação médica. Se o prazo de 3 dias não for efetivado, o usuário deve realizar uma reclamação a ANS, pela internet ou telefone, para que a instituição aplique a multa.

Vale ressaltar que o prazo de 3 dias para aprovação de realização do teste está previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS.

É fundamental informar, contudo, que a partir de instruções editadas pelo Ministério da Saúde, o teste será feito em pessoas que se incluam em situações de diagnóstico “suspeito” de infecção do novo corona vírus. 

Em que lugar posso realizar o exame?

A empresa de seu convênio devem sugerir, de acordo com a lei, prevista no art. 6º, inciso III, do CDC, informações simples de entender ao usuário sobre a doença e lugares de atendimento da empresa, por email, site ou telefone. Além do mais, por orientação da ANS, além devem ser enviados avisos através de correspondência e sms para os usuários.  

Caso o médico passe a orientação para realização do teste, ligue para sua operadora e verifique qual lugar é recomendado para tanto. Solicite também instruções da operadora quando a precauções para evitar a infecção.

É obrigação da empresa fornecer medicamentos para o tratamento da doença?

Sim, a empresa do convênio medico tem a obrigação de cobrir os remédios para tratamento do novo corona vírus, mas apenas em casos de internação hospitalar, segundo determina 12, II, alínea “d”, da Lei 9.656/98. 

Também é de obrigação da empresa, cobrir a utilização do off label de medicamentos que tenham registro na Anvisa, segundo já determinou o Superior Tribunal de Justiça. A utilização do off label pode se incluir tanto a utilização modificado do descrito na bula,  como para o controle de uma dose diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou condição clinica aos quais o remédio não foi analisado. 

Porém, o uso deve ser baseado por indícios clínicos que indiquem benefícios para o tratamento. Verifique o conhecimento do Idec sobre a utilização do off label de medicamentos – aqui.

Por ultimo, é relevando informar que não é de obrigação da empresa cobrir medicamentos importados não nacionalizados, conforme o art.10, indiso V, da Lei de Planos de Saúde.

Onde posso fazer reclamação caso eu tenha algum problema com a empresa do convênio médico durando o tratamento do novo corona vírus?

O Idec indica que o usuário, de inicio, faça contato com a própria empresa do convênio para resolver o problema. Opte por canais eletrônicos, como email e telefone. Caso escolha pelo atendimento telefônico, não se esqueça que as empresas devem cumprir as normas do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que determina prazos para retorno e solução do atendimento. Registre também o número do protocolo de atendimento.

Se não conseguir contato eficiente com a empresa ou caso não resolvam o seu problema, entre em contato com a ANS, que pode multar a empresa, caso apurar uma infração grave. 

Outras possibilidades de atendimento:

• Procon de seu Estado ou do município. Opte pelo atendimento virtual ou telefônico;
• Plataforma Consumidor.gov. O consumidor.gov é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor para resolução de desavenças de consumo, por meio da internet. Confira se a empresa de seu convênio médico está inscrita na plataforma e faça sua reclamação.

Por ultimo, é necessário informar que, dependendo da emergência ou gravidado do conflito, é possível recorrer ao Poder Judiciário, que exercera em regime de Plantão Extraordinário, de acordo com a decisão do Conselho Nacional de Justiça. Com isso, os juízes e tribunais devem dar prioridade pelo atendimento remoto e os processos que envolvam solicitações de emergência.

Meu parente está internado em tratamento para o covid-19 e fui proibido de ficar no hospital como acompanhante. Isso caracteriza uma prática abusiva?

O art. 12, inciso II, alínea “f” da Lei de Planos de Saúde (“Lei nº 9.656/98) define que, nos convênios em que encontre-se prevista internação hospitalar, tem que se prever também como cobertura o direito a acompanhante para pacientes que sejam melhores de idade. O mesmo direito está previsto no art. 16 no Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) para pessoas com 60 anos ou mais sujeitos a internação hospitalar.

Caso o argumento do hospital para o impedimento da permanência do acompanhante seja para prevenir a infecção pelo covid-19 ou ampliar a quantidade de atendimento do hospital, o Idec não avalia a recusa como prática abusiva.

Porém, o acompanhante deve ser informado frequentemente sobre o estado de saúde do paciente em tratamento, em respeito ao direito a informação, previsto no art. 6, inciso III, do CDC e art. 34 do Código de Ética Médica.

Consigo fazer uma solicitação na justiça para conseguir UTI para um familiar?

O médico é o responsável pela orientação de tratamento em UTI. Se houver prescrição para internação, é obrigação da empresa cobrir a internação do usuário, de acordo com a segmentação do plano contratado.

Caso aconteça conflitos para fazer a internação de algum parente ou acompanhante, deve reclamar juntamente a empresa do convênio e pedir emergência para solução do caso. Se não tiver resultado, faça uma denuncia juntamente a ANS, que pode penalizar a operadora.

A empresa pode forçar o paciente a sair do UTI?

De forma alguma, o médico que acompanha o paciente que é o responsável por dar alta. Qualquer constrangimento sofrido pelo consumidor a restringir seus cuidados condiz com uma pratica abusiva, que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Além do mais, o Idec entende que a empresa deve cobrir o período de internação que for necessário para a recuperação do(a) paciente.

Foram modificados os prazos de atendimento da ANS?

Os períodos de atendimento da ANS não mudaram oficialmente. A ANS, como agência que é responsável pelo setor de saúde suplementar, atende a reclamações dos usuários que estão com conflitos ou duvidas sobre seu convênio médico. 

Quando o conflito se atribui a recusa de cobertura ou demora no atendimento, por exemplo, a empresa do convênio médico tem até 5 dias uteis contados data de aviso da agencia para solucionar o caso ou manda uma resposta. Esse tempo pode ser aumentado para 10 dias úteis.

Em correspondência mandada a Agência, o Idec se declarou contra o aumento do tempo de resposta ao longo da pandemia do novo corona vírus.

Quais são prazos de atendimento para tratamento da Covid-19?

As empresas de plano de saúde precisam cumprir os prazos gerais de atendimento que está previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS.

Os prazos máximos de atendimentos que a empresa do convênio medico, para tratamento da doença, precisa cumprir são os seguintes:

• Em regime ambulatorial, serviços de diagnósticos feitos por laboratórios de análises clínicas: até 3 dias uteis;
• Procedimentos complicados (especificados no rol de procedimentos da ANS): até 21 dias úteis;
• Em regime de hospital-dia atendimento: em até 10 dias uteis e procedimentos de emergência e urgência: imediato .

O que eu faço quando acontece de meu exame/cirurgia/procedimento for prorrogado?

A orientação das empresas de plano de saúde, é que os usuários adiem a realização de quaisquer serviços, caso não há urgência.

A ANS, não lançou uma solução sobre o caso, mas aconselhou que as empresas delongassem casos que não sejam de urgência e emergência, bem como paralisou os atendimentos realizados no regime hospital-dia e atendimento em regime de internação simples.

O argumento da ANS é a liberação de leitos para pacientes que precisam de tratamento para o novo corona vírus, bem como prevenir a infecção de pacientes.

A partir da atual orientação da agencia, os prazos de atendimento, são os seguintes:

Procedimentos e atendimentos	Prazos máximos de atendimento (constantes da RN 259/2011)	Prazos excepcionais, em virtude da Covid-19
Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia)	até 7 (sete) dias úteis	até 14 dias úteis
Consultas nas demais especialidades médicas	até 14 (quatorze) dias úteis	até 28 dias úteis
Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta	até 10 (dez) dias úteis	até 20 dias úteis
Consulta ou procedimento com cirurgião-dentista	até 7 dias úteis	até 14 dias úteis
Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial	até 3 (três) dias úteis	até 6 (seis) dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	até 10 dias úteis	até 20 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade	até 21 (vinte e um) dias úteis	até 42 (quarenta e dois) dias úteis
Atendimento em regime de hospital-dia	em até 10 dias úteis	Prazo suspenso até 31/5/2020
Atendimento em regime de internação eletiva	até 21 dias úteis	Prazo suspenso até 31/5/2020
Procedimentos de urgência e emergência	imediato	imediato

Realizo tratamento constante e/ou tenho um procedimento de urgência marcado. Este tratamento pode ser prorrogado pela empresa?

Tratamentos contínuos, de acordo com o Idec, não podem ser adiados em razão da pandemia da covid-19.

Além do mais, a ANS recomendou que as empresas de planos de saúde não podem paralisar ou prorrogar tratamentos: 

• De urgência e emergência;
• Cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;
• Relacionamentos ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;
• De doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;
• Continuados;
• Revisões pós-operatórias;
• Diagnósticos e terapias em oncologia;
• Psiquiatria.

O usuário que precisa fazer tratamento desse tipo deve ter assegurado o atendimento de acordo com os prazos determinados na Resolução RN 259/2011 da ANS, apresentados acima.

Os prazos máximos de espera para consultas dobraram. O que fazer se atrasarem mesmo assim? Os médicos só tiverem agenda para o mês que vem, por exemplo?

Usuário deve realizar uma reclamação na central de atendimento da ANS caso aconteça o não cumprimento dos prazos determinados, para que a operadora sofra a pena. Vale lembrar que a empresa deve cumprir os prazos com qualquer médico, não precisa ser o médico de prioridade do usuário. Assim, se o profissional de confiança não tem vaga, o usuário pode aguardar por ele ou aceitar o atendimento dentro do prazo com outro médico da rede orientada pelo convênio. 

Consigo fazer consulta a distancia com profissionais da saúde? 

O Conselho Federal de Medicina e o Ministério da Saúde editaram dois documentos – Ofício CFM n. 1756/2020 ao MS e Portaria MS n. 467, respectivamente – que envolve indicações aos profissionais sobre como realizar o atendimento de pacientes em isolados em razão do covid-19

Existem formas de atendimento a distancia temporárias e cabível ao longo da pandemia causada pelo covid-19, são elas:

• Teleorientação: corresponde na indicação e direcionamento de profissionais da medicina a pacientes em isolamento;
• Telemonitoramento: caracteriza a indicação e controle médico para acompanhamento ou vigência à distância de parâmetros da saúde e/ou doença;
• Teleconsulta: consulta direta com o profissional da medicina.
• Teleinterconsulta: unicamente para troca e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

De acordo com a Idec, os dados pessoais dos usuários devem ser protegidos, seguindo o CDC e também a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais.

Por ultimo, o usuário que fizer um atendimento a distancia também deve ser orientado sobre possíveis limitações da utilização da telemedicina, bem como obter orientações completar e adequadas para esse tipo de atendimento.